L’addome acuto è una condizione in cui figurano un dolore improvviso e violento alla regione addominale. Possiamo denotare un quadro clinico variabile a varia estrinsecazione, in cui sono spesso presenti anche vomito e alterazioni dell’alvo. Nonostante le molteplici cause, è in ogni caso considerato una situazione di emergenza la quale potrebbe essere poi distinta in:
- indifferibile: il soggetto deve essere operato non appena fatta la diagnosi, poiché potrebbe morire nell’arco di poco tempo. Esempi di tale condizione sono la rottura di un’aneurisma o una lesione gastrica estesa;
- in emergenza: bisogna portare il paziente in sala operatoria entro 6 ore dalla diagnosi e di conseguenza potremo così avere il tempo di effettuare una diagnostica più approfondita.
- in urgenza: il soggetto deve essere operato entro 6-12 ore dalla diagnosi. Un esempio è l’ appendicite acuta.
- pre-elettivo: come nel caso di una colecistite acuta, l’intervento deve essere fatto tra le 12 e le 24 ore.
Il dolore addominale rappresenta la causa più frequente per cui il soggetto arriva all’attenzione del medico.
Diagnosi
Per quanto concerne il percorso diagnostico bisogna innanzitutto effettuare ovviamente un’anamnesi, in cui ritroviamo l’anamnesi patologica prossima e remota e quindi eventuali condizione patologiche rispettivamente nell’ultimo anno di vita e in anni ancor più addietro. In seconda battuta dovremmo valutare questa condizione tramite un accurato esame obiettivo: considereremo la sede del dolore, l’irradiazione del dolore ed eventuali fattori aggravanti e/o allevianti. Potremo infine effettuare delle diagnosi strumentali e radiologiche. Ricordiamo che nell’obeso l’addome acuto non è manifesto in quanto sia con la palpazione superficiale che con quella profonda non si riesce a toccare i muscoli della parete addominale. Inoltre poiché l’obeso, così come il soggetto anziano, presenta una soglia del dolore molto alta, non riferisce un forte ma solo un lieve dolore.
Possiamo avere diverse forme di addome acuto: può essere infatti di tipo peritonitico, occlusivo e vascolare.
Addome acuto peritonitico
L’addome acuto di tipo peritonitico può essere provocata da diverse condizioni come ad esempio un’appendicite acuta, che sarebbe la causa più frequente, ma anche ad esempio una perforazione di un’ulcera peptica, della colecisti o una pancreatite acuta. Il dolore è improvviso, continuo, violento, che tende a diffondersi a tutto l’addome. Il dolore è esacerbato da movimenti e atti respiratori. Il paziente presenta inoltre alvo chiuso a feci e gas e di conseguenza avrà vomito, singhiozzo e febbre.
Nella peritonite è ovviamente presente la contrattura della parete addominale dapprima circoscritta, poi estesa a tutta la parete addominale configurandosi come addome a tavola o ligneo. Il soggetto presenterà silenzio peristaltico poiché la membrana peritoneale infiammata blocca la peristalsi. La respirazione è superficiale perché fare una respirazione profonda o normale solleciterà il peritoneo con quindi dolorabilità. Il segno di Blumberg positivo. Nell’addome acuto peritonitico sopravvengono inoltre i segni dello shock come polso piccolo e frequente, ipotensione e oliguria.
A seconda della causa che ha generato la peritonite, possiamo distinguere:
- Peritonite stercoracea: indica il passaggio di materiale enterico dal tratto gastrointestinale al cavo peritoneale.
- Coleperitoneo: indica il passaggio di bile all’interno della cavità addominale, quindi in caso di perforazione della colecisti. La bile potrebbe essere considerata un liquido sterile, ma può comunque provocare un’irritazione del peritoneo.
- Emoperitoneo: indica il passaggio di sangue all’interno dell’addome.
Agli esami di laboratorio dovremo tenere in considerazione la VES e la PCR, che saranno aumentati. Agli esami radiologici il primo esame che facciamo è l’RX perché, nel caso di perforazione di un viscere consentirà di apprezzare la falce di aria sottodiaframmatica. Si prendono poi in considerazione anche esami di secondo livello come la tac per risalire al sito preciso di perforazione. L’ecografia invece, potrebbe essere funzionale per osservare il passaggio di materiale liquido di provenienza enterica nell’addome.
Addome acuto occlusivo
L’occlusione intestinale, o ileo, si differenzia in meccanica e dinamica (o paralitica). L’ileo dinamico può dipendere da una condizione di ridotta peristalsi, come al seguito di un intervento in laparotomia. L’ileo meccanico può dipendere da:
- Occlusione semplice od ostruzione da:
- corpi estranei, quando abbiamo materiale organico che provoca un’ostruzione si parla di fecalomi, i quali possono poi condurre ad un quadro occlusivo a tutti gli effetti e dovranno essere rimossi chirurgicamente;
- tumori a carico dell’intestino, principalmente al colon di sinistra;
- sindrome di Rapunzel: patologia psichiatrica nella quale la paziente ha problematiche di tipo ossessivo-compulsivo, si stacca i capelli e se li mangia (tricofagia) e questi causeranno l’ostruzione;
- Occlusione con strangolamento, in cui si ha anche interessamento della vascolarizzazione e dell’innervazione intestinale per compressione del mesentere, dovuto ad esempio a volvolo dello stomaco, del tenue o del sigma.
L’ileo meccanico si risolve per via chirurgica, quello paralitico invece clinicamente.
Costanti sono il vomito (più precoce e di tipo biliare nelle occlusioni ileali alte; più tardivo e di tipo
fecaloide nelle occlusioni del colon) e l’alvo chiuso a feci e gas.
Caratteristico è il segno di Wahl, con l’ansa che si disegna sulla superficie dell’addome: se l’ostacolo interessa l’ileo, la dilatazione dell’intestino tenue rigonfierà la parte centrale dell’addome, mentre se l’ostacolo è nell’ultimo tratto del colon, avremo invece una distensione a cornice. Nel caso di addome acuto occlusivo, risulta essere fondamentale l’RX in bianco tramite il quale potremo osservare i livelli idro-aerei. In tal caso non c’è una vera contrattura muscolare di difesa.
Addome acuto vascolare
Si ha un dolore intensamente violento in sede epigastrica e mesogastrica, irradiandosi poi a tutto l’addome. Frequentemente insorge diarrea, con feci ematiche, però ben presto l’alvo si chiude. L’addome è quindi meteorico e le anse intestinali dilatate.
Può essere dovuto a diverse cause come ad esempio a:
- infarto intestinale: per occlusione di un grosso vaso come l’arteria mesenterica superiore;
- rottura di formazioni aneurismatiche: porta a dolore improvviso e violento a carattere continuo, in sede epigastrica e mesogastrica, a cui segue più o meno precocemente uno stato di shock emorragico grave;
- aneurisma dissecante dell’aorta: patologia in cui si assiste ad uno slaminamento della tunica intima e media dell’aorta, favorendo l’ingresso di sangue in sede intramurale con la conseguente formazione di “falsi lumi”.
Fondamentale è ricordare che nel caso di un addome acuto peritonitico potremmo effettuare una laparoscopia esplorativa, differentemente da una condizione di addome acuto occlusivo o vascolare dove rischieremo rispettivamente di bucare un’ansa intestinale dilatate e di sporcare l’ottica laparoscopica non potendo vedere nulla di conseguenza: si effettuerà quindi una laparotomia esplorativa.